Memandangkan bulan September secara rasmi adalah "Bulan Penuaan Sihat," kita tentu memikirkan apa yang berlaku pada PWD yang bergantung kepada insulin (orang yang menghidap diabetes) ketika mereka semakin tua.
Sekiranya anda atau orang yang tersayang menghidap diabetes kebetulan menuju ke pusat jagaan kanak-kanak, ini adalah berita yang sangat buruk: penjagaan diabetes di rumah jagaan merupakan ribut yang sempurna.
Pertama, populasi semakin tua, jadi sekarang ada lebih banyak orang tua daripada sebelumnya, dan jumlah mereka bertambah. Jumlah lebih 65 orang kini merangkumi 15% daripada populasi. Kedua, orang tua mempunyai kadar diabetes jenis 2 yang tinggi; sebenarnya, lebih daripada satu perempat orang Amerika berumur 65 tahun ke atas menghidap diabetes. Dan ketiga, peningkatan dalam rawatan diabetes telah meningkatkan jangka hayat penderita diabetes, walaupun tidak selalu meninggalkannya dalam bentuk terbaik. Keputusan?
Letupan dalam jumlah pesakit di rumah sakit dengan diabetes. Satu letupan yang membuat masyarakat perubatan berebut, pesakit dan keluarga bingung, dan - dalam beberapa kes - peguam percubaan meneteskan air liur.
Pada penghitungan terakhir, CDC mengatakan terdapat 15,600 rumah jagaan di Amerika Syarikat, yang menempatkan 1.4 juta penduduk Penjagaan Jangka Panjang (LTC). Anggarannya berbeza-beza, tetapi pelbagai kajian menganggarkan bahawa antara 25-34% populasi ini menghidap diabetes, dan para pakar bersetuju bahawa peratusan ini akan terus meningkat dalam beberapa dekad yang akan datang.
Ini penduduk yang mahal. Pada tahun 2012, tahun terakhir data tersedia, OKU di kemudahan rawatan jangka panjang mengumpulkan tab perubatan sebanyak $ 19.6 bilion, yang berjaya mencapai lebih dari 12% keseluruhan kos perubatan diabetes negara. Kosnya sangat besar sehingga beberapa kemudahan mulai mengenakan bayaran tambahan untuk pengurusan diabetes.
Dengan semua wang yang dibelanjakan, anda mengharapkan hasil yang hebat, bukan? Baiklah ... satu kajian yang membuat tinjauan carta 14 pusat asuhan tidak dapat menemui satu pesakit yang mendapat standard perawatan American Diabetes Association (ADA).
Garis Panduan dan Rekod Ubat
Dan apakah standard itu? Ini telah menjadi sasaran yang bergerak, tetapi Februari lalu - untuk pertama kalinya - ADA mengeluarkan pernyataan kedudukan terperinci mengenai rawatan diabetes pesakit tua dalam kemudahan rawatan jangka panjang (LTC), seperti yang dilakukan oleh jawatankuasa bersama Persatuan Diabetes Jepun dan Persatuan Geriatrik Jepun. Panduan klinikal yang lebih awal datang dari garis panduan praktik klinikal Persatuan Pengarah Perubatan Amerika, dan gabungan kerja Persatuan Antarabangsa Gerontologi dan Geriatrik, dan Parti Kerja Diabetes Eropah untuk Orang Tua.
Pelbagai panduan diselaraskan dengan baik, tetapi mengambil sorotan dari ADA:
- Matlamat glisemik perlu diperibadikan
- Rejimen rawatan ringkas lebih disukai
- "Diet diabetes" sudah "usang," tidak berkesan, dan harus dibatalkan
- Penggunaan insulin skala gelincir harus dielakkan
ADA tidak bersendirian di bahagian terakhir ini. Sebenarnya, penggunaan insulin skala gelongsor telah ditambahkan ke Kriteria Bir American Geriatrics Society (AGS) untuk penggunaan Ubat yang Berpotensi Tidak Sesuai pada Orang Dewasa yang Lebih Lama (ya, itu adalah satu perkara). Masih, ADA terus memikirkan insulin asas. Dari segi ubat diabetes yang lain, Glyburide disebut oleh ADA sebagai sulfonylurea terburuk dari segi risiko hipo bagi populasi warga tua; TZD harus dielakkan hanya kerana bilangan kontra-indikasi dan jumlah komorbiditi dalam populasi; dan DPP4 disukai kerana keberkesanan yang lebih rendah - yang bermaksud mereka benar-benar tidak berfungsi dengan baik - dan mereka dibendung mahal, untuk boot.
Bagaimana dengan oldie tapi selamat tinggal, Metformin? Standard penjagaan lama adalah menghentikan penggunaan met pada usia 80, tetapi penyelidikan baru-baru ini mempunyai banyak dokumen yang memikirkannya semula.
Tetapi tunggu sebentar, apakah sasaran glukosa? Ternyata, di sinilah syaitan berada dalam perinciannya.
The Hypo Reaper
ADA tidak membuat pukulan dalam panduan mereka, dengan mengatakan: "Risiko hipoglikemia adalah faktor yang paling penting dalam menentukan tujuan glisemik kerana akibat bencana pada populasi ini."
Oleh itu, kajian ACCORD menunjukkan kepada kita bahawa berusaha terlalu keras untuk menjinakkan gula darah dapat membunuh orang tua secara langsung. Tetapi itu hanya puncak gunung es di rumah jagaan. Berikut adalah fakta yang menakutkan dan tidak diketahui: Kejatuhan adalah penyebab utama kematian akibat kecederaan di kalangan warga tua, dan, tentu saja, hipo adalah resipi yang baik untuk terjadinya penuaan.
Dan ada banyak lagi.
Pesakit tua sebenarnya waaaaaay lebih cenderung mempunyai hipos yang teruk daripada kita yang lebih muda. Kenapa? Mari kita sebut sebagai gempa susulan biologi dari proses penuaan normal. Pertama, kebanyakan penatua — OKU atau tidak — mempunyai tahap fungsi ginjal yang terganggu. Ini mengganggu metabolisme sulfonylurea dan insulin, memanjangkan kesan penurunan glukosa mereka, dan dengan itu meningkatkan risiko hipo. Para penatua juga memperlihatkan peraturan hormon dan peraturan kontra yang perlahan, sehingga tindak balas normal badan menjadi rendah. Selain itu, terutama di persekitaran rumah jagaan, orang tua mengalami selera makan dan pengambilan makanan yang berubah-ubah, penyerapan usus yang perlahan, dan kesan polifarmasi yang tidak dapat diramalkan (kata yang menarik untuk penggunaan pelbagai ubat secara serentak, yang mungkin berinteraksi dengan cara yang negatif).
Sebenarnya, garis panduan ADA menyatakan bahawa "ramalan terkuat" dari hipos yang teruk adalah usia lanjut, kemasukan ke hospital baru-baru ini, dan polifarmasi - yang merupakan profil penduduk rumah sakit biasa.
Sedikit tidak topik, tetapi perlu diketahui, hipos berbeza pada orang tua. Daripada jantung berdegup kencang, berpeluh, gemetar, kita biasa menghidap PWD yang lebih muda (dan kebanyakan jururawat), hipos pada orang tua yang hadir dengan cara neuroglikopenik dengan kebingungan, kecelaruan, dan pening dengan sedikit atau tanpa tanda-tanda fizikal sehingga pingsan.
Hanya Tinggalkan 'Tinggi?
OK, jadi jika tahap rendah sangat berbahaya, mengapa tidak membiarkan sahaja penduduk rumah penjagaan dengan BG tinggi? Mungkin ini menggoda, tetapi kursus ini juga mempunyai masalah. Tinggi kronik menyebabkan dehidrasi, elektrolit funky, inkontinensia kencing, dan banyak lagi.
Oleh itu, ADA mengambil jalan tengah, meminta penghindaran rendah dari semua kos, sambil mengelakkan hiperglikemia "teruk". Bagi A1C, ADA memerlukan kurang dari 8.5%, tetapi menyatakan bahawa "banyak keadaan" pada pesakit LTC boleh mengganggu ujian A1C. Dalam banyak kes, mereka hanya mengatakan, "lupakan A1C yang friggin" dan meminta glukosa sebelum makan hingga 200 boleh diterima. Bagi pesakit di akhir hayat, ADA mengatakan A1C, "tidak berperanan," dan lebih jauh lagi, bahawa tidak ada "manfaat" kawalan glisemik sama sekali, kecuali "menghindari hiperglikemia simptomatik."
Oleh itu mari kita bincangkan lebih lanjut mengenai akhir hayat.
Jangka hayat dan tuntutan undang-undang
Gula darah tinggi membunuh. Itu bukan rahsia. Tetapi ia adalah proses yang perlahan. Ia memerlukan masa, sekurang-kurangnya setengah lusin tahun. Oleh itu, berapa banyak masa yang tinggal untuk kemudahan penjagaan jangka panjang? Sedikit mengejutkan. Rata-rata, penduduk tinggal hanya selama lima bulan di kemudahan LTC sebelum mati.
Adakah penjagaan buruk yang membunuh mereka?
Peguam mahu anda mempercayai perkara itu.
Internet penuh dengan apa yang disebut laman web maklumat rumah jagaan seperti Panduan Penyalahgunaan Rumah Asuhan yang kelihatan rasmi (dari firma undang-undang Paul & Perkins) yang menyenaraikan beberapa statistik lemah lembut tentang diabetes dan orang tua dan kemudian berkata, "Rumah penjagaan yang tidak betul rawatan diabetes boleh menyebabkan kematian pramatang atau penderitaan yang dapat dihindari kepada orang yang disayangi. Sekiranya seseorang percaya bahawa orang yang mereka sayangi mungkin telah dirugikan akibat kecuaian kakitangan rumah sakit, mereka mungkin dilayan dengan baik untuk menghubungi pengacara yang berkelayakan untuk mengajukan tuntutan. ”
Jadi adakah banyak tuntutan undang-undang untuk penyalahgunaan rumah sakit dalam rawatan diabetes? Baiklah, banyak yang difailkan, mungkin disebabkan oleh kurangnya kesedaran keluarga mengenai jangka hayat yang pendek setelah penempatan di rumah jagaan, tetapi diabetes yang dirawat dengan baik tidak akan dapat membunuh orang yang cepat, terutama di arena tipe 2. Namun, berapa banyak kes yang dimenangi di mahkamah? Tidak ramai, tetapi juri mendapati rumah jagaan cuai dalam kematian tipe 2 di Texas tahun ini. Dia meninggal sebulan setelah tiba. Yang perlu diperhatikan, kakitangan tidak menangani jari kaki yang dijangkiti sehingga menjadi hitam dan mempunyai bau busuk (yang menyebabkan amputasi besar dan akhirnya kematiannya). Pertahanan mereka adalah bahawa dia sakit parah semasa tiba dengan pelbagai keadaan yang memerlukan campur tangan, tetapi mereka kalah.
Berapa banyak kes yang diselesaikan di luar mahkamah tidak diketahui.
Perbarisan Masalah
Tetapi kelalaian kakitangan yang serius dalam beberapa kes, mari kita jujur di sini: Sekiranya anda berada di rumah jagaan, anda tidak berada dalam keadaan terbaik, sekarang anda? Sebilangan besar pesakit diabetes di rumah penjagaan mempunyai banyak masalah kesihatan yang lain, kebanyakannya mempunyai tahap kecacatan fizikal, dan banyak juga yang mempunyai masalah kognitif. Dan selain semua itu, seolah-olah tidak mencukupi, tidak menghairankan bahawa kemurungan adalah wabak di kalangan penghuni rumah jagaan.
Oleh itu, pesakit sangat kompleks dari segi perubatan, dan banyak yang terhad dalam kemampuan mengurus diri. Sementara itu, doktor di rumah sakit jarang melihat pesakit, dan kakitangan lini bekerja berlebihan, kurang terlatih, dan kurang gaji. Dan kebanyakan kemudahan mengalami pergantian kakitangan yang tinggi. Semua ini memberi tekanan kepada kelangsungan perawatan, belum lagi kualiti, dan mempertanyakan seberapa baik garis panduan terbaik dapat digunakan.
Tetapi memandangkan jangka hayat yang pendek, adakah masalah diabetes dalam bab-bab akhir kehidupan juga penting?
Mengutamakan Keselesaan
Memandangkan semua cabaran ADA memerlukan fokus sederhana: Kualiti hidup yang tinggal. Cukup melakukan apa sahaja yang diperlukan untuk menjadikan hidup semudah dan selesa selagi mungkin. ADA mengatakan kakitangan perubatan di pusat jagaan harus berusaha untuk meningkatkan pengurusan sambil memastikan risiko hipo yang lebih rendah. Dengan kata lain, cuba jalankan tali yang ketat di tengah kawalan glukosa. Atau, memetik Charles Crecelius, MD, Phd, CMD, FACP, ketika berkaitan dengan pengawalan gula darah pada pesakit tua di rumah sakit, "Jangan malas, tetapi jangan gila."
-fathers-day.jpg)
