Rujukan Medicare dan Wajib: Apa yang Perlu Anda Ketahui

• Anda biasanya tidak memerlukan rujukan untuk pakar sekiranya anda mempunyai Medicare yang asli.
• Walaupun anda tidak memerlukan rujukan, anda harus memastikan bahawa doktor tersebut mendaftar di Medicare.
• Beberapa rancangan Medicare Advantage mungkin memerlukan rujukan.

Kadang kala, untuk berjumpa dengan pakar, syarikat insurans mungkin meminta anda mendapatkan pesanan bertulis - dikenali sebagai rujukan - dari penyedia penjagaan utama anda.

Medicare Asal biasanya tidak memerlukan rujukan, tetapi rancangan Medicare Advantage mungkin.

Ketahui apa yang perlu anda ketahui mengenai rujukan di bawah Medicare, dan apa lagi yang perlu diperiksa sebelum membuat janji temu doktor anda yang seterusnya.

Adakah Medicare memerlukan rujukan?

Selalunya syarikat insurans menghendaki anda mempunyai rujukan, yang merupakan pesanan bertulis dari doktor penjagaan utama anda, sebelum mereka membayar rawatan pakar.

Walaupun Medicare tidak memerlukan rujukan sebagai peraturan umum, situasi tertentu mungkin memerlukan pesanan khusus dari penyedia penjagaan utama anda.

Pelan Medicare mana yang memerlukan rujukan?

Medicare Asal (bahagian A dan B) tidak memerlukan rujukan untuk rawatan pakar. Namun, jika anda mempunyai liputan Bahagian A atau Bahagian B melalui rancangan Medicare Advantage (Bahagian C), anda mungkin memerlukan rujukan sebelum berjumpa pakar.

Berikut adalah syarat rujukan untuk setiap bahagian Medicare:

• Medicare Bahagian A. Bahagian A adalah bahagian Medicare yang merangkumi kos dan rawatan di hospital dan pesakit dalam. Apabila anda mempunyai Medicare Bahagian A sebagai sebahagian daripada Medicare yang asli dan tidak melalui rancangan Medicare Advantage, rujukan tidak diperlukan untuk rawatan pakar.

• Medicare Bahagian B. Bahagian B adalah bahagian pesakit luar Medicare. Apabila Bahagian B adalah sebahagian daripada Medicare yang asli, anda tidak perlu mendapatkan rujukan dari doktor penjagaan utama anda untuk berjumpa dengan pakar.

• Medicare Bahagian C (Medicare Advantage). Pelan kelebihan ditawarkan oleh syarikat insurans swasta, dan ia merangkumi kos pesakit dalam dan pesakit luar bagi bahagian Medicare A dan B, serta perkhidmatan pilihan lain. Walaupun rancangan ini bertujuan untuk memberi anda lebih banyak pilihan dalam rawatan perubatan anda, mereka juga sering mempunyai sekatan yang lebih banyak. Beberapa jenis rancangan Medicare Advantage memerlukan rujukan untuk rawatan pakar atau perkhidmatan lain yang tertentu.

• Medicare Bahagian D. Bahagian D adalah bahagian Medicare yang membayar ubat preskripsi anda. Pelan ini tidak wajib, tetapi dapat membantu mengimbangi kos ubat anda. Ubat-ubatan yang dilindungi berdasarkan tahap dan peraturan lain yang ditetapkan oleh syarikat insurans dan insurans. Setiap ubat memerlukan pesanan doktor, tetapi rujukan tidak diperlukan untuk liputan Bahagian D.

• Tambahan Medicare (Medigap). Pelan Medigap dibuat untuk membantu menampung kos di luar poket yang mungkin anda tinggalkan setelah liputan Medicare asas anda membayar bahagian perbelanjaan perubatan anda. Pelan Medigap hanya menampung kos untuk Medicare asli, bukan perkhidmatan tambahan atau pilihan. Rujukan bukan sebahagian daripada Medigap.

Apakah jenis rancangan Medicare Advantage yang memerlukan rujukan?

Pelan Medicare Advantage ditadbir oleh syarikat insurans swasta, dan jenis rancangan yang mereka tawarkan berbeza-beza.

Secara amnya, rancangan Medicare Advantage dibahagikan kepada beberapa jenis, masing-masing mempunyai peraturan sendiri mengenai rujukan. Berikut adalah senarai beberapa jenis rancangan Medicare Advantage yang paling biasa dan peraturan mereka mengenai rujukan:

Organisasi Penyelenggaraan Kesihatan (HMO) merancang

Pelan HMO adalah rancangan insurans swasta yang biasanya menyekat di mana anda boleh menerima rawatan perubatan ke rangkaian tertentu, kecuali rawatan kecemasan dan segera. Beberapa rancangan HMO mungkin membolehkan anda menerima rawatan di luar rangkaian anda, tetapi perkhidmatan ini mungkin memerlukan anda lebih banyak.

Pelan ini biasanya memerlukan anda memilih doktor perawatan primer di rangkaian rancangan dan menerima rujukan dari doktor tersebut untuk mendapatkan rawatan pakar. Sebilangan besar rancangan HMO membuat beberapa pengecualian untuk perkhidmatan khusus yang lebih standard, seperti mamogram.

Rancangan Organisasi Penyedia Pilihan (PPO)

Pelan PPO serupa dengan rancangan HMO kerana ia ditawarkan oleh syarikat insurans swasta dan memberikan liputan terbaik apabila anda berjumpa doktor dan hospital dalam rangkaian rancangan yang ditentukan.

Perbezaan besarnya ialah rancangan PPO tidak menghendaki anda memilih doktor penjagaan primer tertentu, dan mereka tidak memerlukan rujukan untuk rawatan pakar.

Seperti rancangan HMO, anda akan membayar lebih sedikit untuk melihat pakar dalam rangkaian rancangan anda daripada mereka yang berada di luar rangkaian.

Pelan Private-Fee-for-Service (PFFS)

Pelan PFFS adalah rancangan swasta yang secara amnya menawarkan fleksibiliti yang lebih besar daripada beberapa rancangan Medicare Advantage yang lain. Mereka juga mempunyai harga tetap, yang bermaksud rancangan itu hanya akan membayar sejumlah tertentu untuk setiap perkhidmatan.

Terserah kepada setiap doktor atau penyedia untuk menerima kadar tersebut sebagai pampasan mereka. Tidak semua doktor akan menerima kadar ini, atau mereka mungkin menerima kadar rancangan untuk beberapa perkhidmatan dan bukan yang lain.

Walaupun rancangan PFFS lebih ketat untuk penyedia dari segi bayaran yang dapat mereka bayar, mereka biasanya lebih santai untuk ahli. Jenis rancangan ini biasanya tidak memerlukan anda memilih penyedia penjagaan primer, berpegang pada rangkaian penyedia tertentu, atau mendapatkan rujukan untuk rawatan pakar - selagi doktor anda bersetuju untuk menerima kadar tetap yang ditawarkan oleh rancangan tersebut.

Pelan Keperluan Khas (SNP)

SNP adalah sejenis rancangan insurans swasta yang ditawarkan kepada orang yang mempunyai penyakit atau keadaan perubatan yang sangat spesifik. Liputan rancangan disusun untuk memenuhi keperluan anggota berdasarkan keadaan kesihatan mereka.

Pelan ini biasanya memerlukan anda memilih doktor perawatan primer dan mendapatkan rujukan untuk mendapatkan rawatan pakar.

Apa yang berlaku sekiranya anda memerlukan rujukan?

Sekiranya anda memerlukan rujukan untuk pakar, langkah pertama adalah dengan melawat doktor rawatan utama anda.

Rujukan untuk penjagaan khusus kadang-kadang diperlukan apabila anda mempunyai penyakit atau keadaan kesihatan yang memerlukan perawatan khusus dan tepat. Syarat yang mungkin merangkumi rujukan kepada pakar termasuk:

• gangguan neurologi
• masalah jantung
• barah

Cara mendapatkan rujukan sekiranya anda mempunyai pelan Medicare yang memerlukannya

Sekiranya anda memerlukan rujukan, anda boleh mengambil langkah berikut:

1. Doktor penjagaan utama anda akan membincangkan keadaan anda dengan anda dan rawatan apa yang mungkin berlaku.
2. Doktor anda akan mencadangkan anda berjumpa pakar untuk memenuhi keperluan anda.
3. Anda akan diberikan cadangan atau pilihan untuk pakar, dengan arahan mengenai cara membuat janji temu. Pembekal anda juga boleh membuat janji temu untuk anda.
4. Doktor anda mungkin memberitahu anda apa yang diharapkan daripada janji temu ini.
5. Sekiranya anda memutuskan untuk maju dengan rawatan pakar, doktor anda harus memberi anda rancangan bertulis yang memperincikan mengapa anda memerlukan rujukan kepada pakar, sebarang ujian atau arahan khas yang anda perlukan sebelum temujanji anda, bagaimana membuat janji temu atau kapan sekiranya ini dibuat untuk anda, dan maklumat lain yang mungkin perlu anda ketahui.
6. Maklumat serupa juga akan dihantar kepada pakar dan rancangan insurans anda.
7. Pastikan anda mengetahui maklumat apa yang diperlukan oleh rancangan anda untuk meluluskan rujukan, jika perlu. Minta doktor anda untuk memasukkan maklumat tambahan yang mungkin diperlukan.

The takeaway

• Medicare Asal biasanya tidak memerlukan rujukan untuk berjumpa pakar.
• Sekiranya anda mempunyai rancangan Medicare Advantage (Bahagian C), anda mungkin perlu mendapatkan rujukan daripada doktor anda.
• Sentiasa pastikan doktor anda mengambil bahagian dalam program Medicare sebelum membuat janji temu.