Alan Arnfield tidak mencari kemasyhuran, tetapi dia akhirnya mendapat perhatian media yang cukup besar setelah menjadi sebahagian daripada pengumuman Gedung Putih baru-baru ini mengenai perubahan besar pada had harga insulin Medicare.
The New Yorker dengan diabetes jenis 2 (T2D) mengatakan bahawa dia hanya membalas e-mel untuk mendapatkan komen mengenai benefisiari Medicare yang berjuang untuk mendapatkan insulin. Itu membawa kepada video pendek yang dimainkan pada 26 Mei 2020, taklimat oleh Presiden Donald Trump di Rose Garden, sebagai sebahagian daripada pengumuman topi copay insulin $ 35 baru untuk rancangan Medicare tertentu mulai tahun 2021.
Terdapat banyak kegembiraan tentang langkah ini yang menandakan berakhirnya kenaikan harga insulin, yang menyebabkan krisis bagi banyak pesakit, dan bahkan beberapa kematian. Tetapi sudah tentu had harga awal ini terhad kepada kumpulan warga tua tertentu.
"Bagi saya dalam rancangan preskripsi Part D Medicare, ini akan menghasilkan penjimatan," kata Arnfield, 68 tahun. Tetapi dia masih prihatin terhadap dua anak lelaki dewasa yang hidup dengan diabetes jenis 1 (T1D), yang tentu saja tidak layak untuk Model Simpanan Senior Medicare Part D yang dikemas kini.
"Kami baik-baik saja dan tidak pergi tanpa makan, tetapi mahal dan sukar untuk membayar ubat diabetes saya seperti insulin. Tetapi saya mempunyai soalan dan bimbang tentang orang lain yang tidak berumur 65 tahun. "
Memang benar bahawa mana-mana polisi baru yang diguna pakai oleh Medicare cenderung mempengaruhi rancangan insurans swasta untuk mengikutinya, tetapi belum jelas apakah, atau kapan, itu mungkin berlaku dalam kes ini.
Tahap liputan Medicare
Sistem liputan Medicare yang kompleks boleh sedikit membingungkan orang yang belum tahu. Semuanya berada di bawah payung Pusat Perkhidmatan Medicare dan Medicaid (CMS), dan terdapat banyak bahagian. Yang dipengaruhi oleh pengembangan kos insulin Medicare baru-baru ini adalah Bahagian D. yang berfokus pada preskripsi. Di situlah biasanya insulin sesuai - walaupun insulin juga boleh dilindungi di bawah Medicare Bahagian B, yang merangkumi alat diabetes, tetapi itu hanya jika insulin dilindungi bersempena dengan penggunaan pam insulin.
Apa yang dibayar oleh pesakit di bawah Medicare Part D bergantung pada rancangan tertentu mereka, dan ramai yang mempunyai rancangan insurans tambahan sekunder yang mempengaruhi jumlah kos yang mereka tanggung. Tetapi pada dasarnya, terdapat empat tahap utama dalam Bahagian D:
- Pra-tolak: Sebelum memenuhi potongan tahunan, benefisiari Medicare membayar 100 peratus.
- Liputan awal: Setelah memenuhi potongan, pesakit biasanya membuat copay sederhana setiap ubat atau perkhidmatan.
- Apa yang dipanggil Lubang Donut (jurang liputan aka): Apabila pesakit mencapai ambang tertentu untuk jumlah kos ubat ($ 4,020 pada tahun 2020), mereka kemudian menjadi bertanggungjawab untuk 25 peratus dari harga ubat sehingga sampai ke tahap berikutnya. Contohnya, jika sebotol insulin berharga $ 300 dan anda membayar copay $ 20 rancangan anda dalam tempoh liputan awal, anda akan bertanggungjawab untuk membayar $ 75 selama tempoh lubang donat.
- Bencana: Akhirnya, apabila had yang lebih tinggi tercapai, seorang pesakit keluar dari lubang donat ke dalam yang disebut sebagai "liputan bencana", di mana ubat-ubatan resep dilindungi 100 peratus. Sebilangan besar pesakit mencapai tahap ini pada akhir tahun, secara umum.
Yang penting, topi Medicare $ 35 baru ini memberi kesan kepada semua peringkat liputan ini, yang bermaksud pesakit tidak akan diminta untuk membayar potongan yang lebih besar terlebih dahulu, atau kos yang sering lebih tinggi yang dialami semasa peringkat "lubang donat".
Carta dari CMS ini memecahnya dengan baik:
Menurut anggaran CMS, benefisiari Medicare yang menggunakan insulin dan menyertai salah satu rancangan yang mengambil bahagian dapat melihat penjimatan di luar saku rata-rata $ 446 per tahun, atau 66 peratus.
Satu kajian baru yang baru-baru ini diterbitkan dalam New England Journal of Medicine mengenai rata-rata kos insulin habis setahun menunjukkan bahawa penerima Medicare berpotensi untuk menjimatkan lebih banyak.
Analisis data baru ini menunjukkan bahawa rancangan preskripsi Bahagian D yang "tipikal" pada tahun 2019 telah mewajibkan penerima Medicare membayar $ 1,140 untuk tahun ini. Sebagai perbandingan, di bawah model baru yang bermula pada tahun 2021, benefisiari Medicare diharapkan tidak membayar lebih dari $ 420 dalam kos tahunan untuk insulin - penjimatan lebih dari $ 700 setahun hanya untuk insulin sahaja.
Bagaimana untuk mendapatkan penjimatan Medicare baru ini?
Ini adalah bahagian penting: Mendapatkan penjimatan ini tidak automatik, ia adalah pilihan. Oleh itu pesakit perlu memberi perhatian dan secara aktif memilih.
Orang perlu memilih salah satu rancangan baru "dipertingkatkan" untuk mendapatkan penjimatan, sama ada rancangan ubat preskripsi mandiri atau rancangan Medicare Advantage dengan liputan ubat preskripsi pilihan. Penjimatan kos insulin tidak termasuk dalam rancangan "asas" Medicare, yang biasanya tidak termasuk tawaran perlindungan atau penjimatan terbaik untuk preskripsi, tetapi mempunyai premium yang lebih rendah.
Pada saat pengumuman pada 26 Mei, sejumlah 88 syarikat insurans telah bersetuju untuk berpartisipasi dengan sejumlah 1,750 pilihan rancangan perlindungan ubat yang berbeza.
CMS merancang untuk melepaskan lebih terperinci mengenai premium dan kos untuk rancangan Medicare khusus ini mulai September 2020, dengan maklumat akhir mengenai model simpanan.
Penerima manfaat akan dapat mendaftar dalam tempoh pendaftaran terbuka Medicare mulai 15 Oktober 2020, hingga 7 Disember 2020. Liputan Bahagian D dalam rancangan ini akan bermula pada 1 Januari 2021.
Siapa yang membayar untuk apa?
Siapa yang mengambil kelonggaran untuk menampung penurunan harga ini? Kami telah berusaha untuk memecahkannya:
Pada masa ini, penaja rancangan Bahagian D (organisasi yang menyediakan rancangan liputan Medicare) dapat menawarkan ubat preskripsi dengan pembahagian kos yang lebih rendah semasa jurang liputan lubang donat. Tetapi para penaja harus mengambil kos yang biasanya akan dibayar oleh syarikat Pharma. Selalunya, kos tersebut diserahkan kepada benefisiari Medicare (pesakit) dalam bentuk premium yang lebih tinggi.
Dasar baru ini membuat dua perubahan ketara:
- Syarikat-syarikat farmasi - khususnya, Eli Lilly, Novo Nordisk, dan Sanofi sebagai pembuat insulin yang mengambil bahagian - dapat terus membayar potongan jurang liputan penuh mereka untuk produk, walaupun rancangan Bahagian D menawarkan pembahagian kos yang lebih rendah.
- Rancangan Bahagian D diperlukan untuk membatasi kos insulin pada $ 35 untuk bekalan sebulan, dengan menerapkan rebat pengilang.
Dengan beban kos yang dialihkan kepada pengeluar, mereka akan membayar sekitar $ 250 juta tambahan selama 5 tahun model sukarela ini, menurut CMS. Selepas tempoh 5 tahun bermula pada tahun 2021, tidak jelas apa yang berlaku seterusnya, tetapi CMS kemungkinan akan menilai semula sama ada akan meneruskan dasar ini, atau membuat perubahan.
Ketua Pegawai Eksekutif American Diabetes Association Tracey Brown menghadiri pengumuman presiden pada akhir Mei, memuji usaha ini dan menyatakan bahawa ini adalah langkah pertama yang penting, tetapi masih banyak yang perlu dilakukan.
"Ini adalah permulaan yang penting," katanya. "Selama masa darurat nasional ini kerana COVID-19, kami meminta pembuat dasar di peringkat negeri dan persekutuan untuk menangguhkan semua pembahagian kos untuk insulin dan ubat lain. Tidak ada yang memerlukan ubat-ubatan yang harus dipaksa pergi semasa krisis kesihatan dan ekonomi awam yang belum pernah terjadi sebelumnya. "
Batasan dan akibatnya
Medicare merangkumi sekitar 46 juta orang atau 15 peratus daripada populasi A.S. CMS menunjukkan bahawa 1 dari 3 orang tersebut menghidap diabetes dan lebih daripada 3.3 juta penerima Medicare menggunakan sekurang-kurangnya satu jenis insulin.
Tetapi seperti yang dinyatakan, model baru ini hanya untuk sebilangan kecil daripada jumlah penerima tersebut. Memang, walaupun tawaran baru $ 35 insulin ini bagus untuk sesetengah orang, terdapat beberapa batasan yang perlu dipertimbangkan.
Pertama, penerima boleh menghadapi premium Medicare yang lebih tinggi. CMS mengatakan premium pelan yang dipertingkatkan dapat meningkat sebagai hasilnya, tetapi itu bergantung kepada setiap penaja rancangan. Pelan mandiri yang dipertingkatkan sudah mempunyai premium hampir dua kali ganda daripada rancangan asas - $ 57 setiap bulan berbanding $ 31 setiap bulan. Sekiranya ia berterusan atau meningkat, ia dapat mengimbangi sebahagian penjimatan kos insulin di sini.
Selain itu, analisis Kaiser Family Foundation ini menunjukkan bahawa model pembayaran insulin baru tidak tersedia untuk benefisiari Medicare yang sudah menerima Subsidi Berpendapatan Rendah, yang merupakan sebahagian besar dari rancangan peningkatan mereka.
Penting juga untuk menunjukkan bahawa model baru ini tidak menangani masalah "pertukaran bukan perubatan", di mana rancangan pada dasarnya memaksa anggotanya menggunakan jenama ubat tertentu untuk tujuan perniagaan. Maklumat awal mengenai model cap gaji $ 35 ini menunjukkan bahawa rancangan penyertaan tidak diperlukan untuk memberi pilihan kepada penerima manfaat Medicare. Ini bererti pesakit boleh dipaksa untuk menukar insulin agar dapat menerima batas harga, atau menghadapi biaya yang lebih tinggi jika mereka menggunakan insulin yang berbeza.
Dasar baru ini juga tertumpu kepada orang yang berumur 65 tahun ke atas. Medicare menyumbang sebahagian kecil dari gambaran besar. Terdapat lebih banyak orang yang tidak menggunakan Medicare yang berjuang untuk mendapatkan insulin.
Menguji perairan
Perhatikan bahawa ini adalah program perintis, dari satu segi. CMS mengatakan ia akan melihat bagaimana ini berfungsi bermula pada tahun 2021 dan menentukan apakah ada perubahan yang diperlukan seiring berjalannya waktu.
Pentadbir CMS Seema Verma juga mengatakan selama pengumuman: "Jika berjalan lancar, kami akan memberikannya kepada ubat lain. Kami bermula dengan insulin, tetapi bergantung pada kemajuannya, kami akan mempertimbangkan untuk menawarkan fleksibiliti ini kepada pengeluar dan merancang dengan ubat lain, bergantung pada hasilnya. Kami fikir ini mewujudkan landasan dan landasan untuk memperbaiki sesuatu, beberapa masalah yang kami hadapi dalam rancangan Bahagian D. "
Berita baiknya ialah jika Medicare memutuskan untuk meneruskan penggunaan insulin murah ini, syarikat insurans swasta juga boleh mengikutinya.
Kisah seorang lelaki: harapan dan kebimbangan
Arnfield, yang telah hidup dengan diabetes jenis 2 selama satu dekad sekarang, optimis bahawa Model Simpanan Senior yang baru akan menghasilkan penjimatan kos untuknya.
Dia secara amnya memeriksa tahap glukosa beberapa kali sehari dengan ujian jari, dan bukannya monitor glukosa berterusan (CGM), dan menggambarkan dirinya sebagai tahan insulin. Dia mengambil tiga ubat diabetes yang berbeza: insulin Humalog waktu makan, insulin Toujeo yang bertindak panjang, serta ubat oral T2D Ozempic. Yang terakhir adalah yang termahal pada $ 195 sebulan, sementara insulin dapat berjumlah hampir $ 100 sebulan di bawah rancangannya sekarang.
Semua itu berada di atas standard yang boleh ditolak $ 435, serta premium bulanan $ 89 yang dia bayar untuk rancangan Medicare.
Mengurangkan kos ubat $ 400 setiap bulan akan menjadi pertolongan yang besar bagi keluarganya, apatah lagi untuk mengesampingkan pemotongan standard yang biasanya dilampirkan pada insulin, kata Arnfield.
"Ia sukar," katanya, terutama ketika menangani jurang penutup lubang donat yang membawa kos yang lebih tinggi.
Dia juga tidak asing dengan diabetes di luar T2Dnya sendiri, kerana kedua puteranya hidup dengan diabetes jenis 1: yang tertua, sekarang 44, dan yang bungsunya, sekarang 19, kedua-duanya didiagnosis sebagai kanak-kanak. Yang terakhir, yang kini berada di tahun pertama kuliahnya, berada di Medicaid dan Arnfield bimbang tentang dia ketika dia bergerak melalui pendidikan tinggi dan memasuki tenaga kerja pasca-kuliah di mana dia akan terpaksa membayar kos insulin yang terlalu tinggi.
Kini berusia 68 tahun, Arnfield menghabiskan tiga dekad bekerja di IBM sebelum bersara pada tahun 2015 dan memulakan karier baru dalam pembrokeran harta tanah bersama isterinya, di New York. Walaupun mereka berusaha untuk menjana pendapatan mereka sebanyak mungkin, pasaran harta tanah tidak dapat diramalkan.
"Kami bekerja keras, tetapi tidak pasti. Dengan preskripsi mahal saya, saya tertanya-tanya berapa lama saya boleh mengikuti harta tanah saya. Saya bekerja 8 jam sehari sekarang dan tidak dapat melambatkan, walaupun pada suatu ketika saya mahu. Saya bimbang berapa lama saya dapat mengikuti rentak ini dan masih mampu membayar semuanya. "
Mengenai pengumuman Gedung Putih, Arnfield mengatakan bahawa dia menerima e-mel dari Association of Mature American Citizens (AMAC) yang meminta cerita ahli mengenai kos diabetes dan harga insulin. Dia bertindak balas, dan merekrut anak lelaki T1D-techie untuk membantunya merakam video 30 saat.
Dia telah menyampaikannya dan tidak memikirkannya lagi - sehingga mendapat tahu bahawa Gedung Putih menyukai videonya dan ingin memaparkannya dalam pengumuman yang akan datang. Arnfield senang menonton "30 saat kemasyhurannya" secara langsung, dan tertawa tentang bagaimana selepas itu, dia menerima pesanan dan panggilan dari orang-orang di syarikat korporat Amerika yang selama ini dia tidak pernah bercakap dengannya.
Sejak pengumuman itu, Arnfield mengatakan bahawa dia belum lagi mendengar dari Gedung Putih atau CMS mengenai apa yang diharapkan untuk terus maju. Semua ini pastinya akan menjadikannya mempelajari pilihan pelan Medicare lebih dekat daripada biasa, apabila pendaftaran terbuka bermula pada tahun 2020 nanti.
Walaupun dengan dasar baru ini untuk insulin yang lebih murah, dia tetap prihatin dengan pertanyaan yang tidak dijawab: Bagaimana premium akan terjejas? Dan adakah orang bukan Medicare akan melihat harga insulin yang lebih tinggi sebagai hasilnya?
"Tentu, ini sama dengan simpanan untuk saya tetapi ia khusus untuk Bahagian D ... ada banyak orang yang tidak berumur 65 tahun, tetapi berada dalam keadaan yang terdesak," katanya. "Saya bimbangkan semua orang, termasuk anak saya yang tingkatan 1 di kolej.Bagaimana dengan mereka? Kita tidak boleh melupakan perkara itu. "
Kesan pasaran
Mereka yang berada di barisan hadapan yang menjual rancangan insurans Medicare kepada benefisiari mengatakan bahawa cap copay $ 35 yang baru akan membantu, walaupun dengan hadnya.
Rancangan Kesihatan SCAN bukan keuntungan, yang memberi tumpuan kepada warga tua dan merupakan salah satu rancangan Medicare Advantage terbesar di negara ini, mengatakan model baru ini merupakan langkah penting ke arah yang betul untuk harga ubat preskripsi yang lebih rendah dan kos di luar poket untuk mereka yang berumur 65 tahun ke atas. Hampir 10 peratus anggota organisasi menghidap diabetes dan mengambil insulin, menurut Ketua Pegawai Farmasi SCAN Sharon Jhawar. Oleh kerana CMS menggariskan lebih banyak perincian mengenai rancangan yang disempurnakan, SCAN merancang untuk memasarkannya dengan sewajarnya dan berkongsi butiran untuk mereka yang mungkin berminat.
Di pengurus faedah farmasi khusus nasional (PBM) AscellaHealth - yang menawarkan perkhidmatan komersial, Medicare, dan Medicaid - Presiden dan Ketua Pegawai Eksekutif Dea Belazi mengatakan ini akan memberikan pilihan baru yang berharga bagi sebilangan individu untuk menjimatkan wang.
"Ada kemungkinan bahwa biaya tambahan untuk rancangan ini dapat dilihat dalam premium yang lebih tinggi, tetapi kerana sifat manfaatnya, premium awal untuk rancangan 2021 ini cenderung kompetitif di pasar," kata Belazi. "Potensinya terletak pada pengurusan diabetes yang ditingkatkan dan kemampuan yang lebih baik dan akses ke insulin untuk menurunkan kos keseluruhan rawatan kesihatan dan premium berikutnya."
Drama sampingan dan kritikan
Namun, pengumuman berita ini tidak lepas dari kritikan dan kritikan, mengingat masa yang kita jalani.
Sebagai permulaan, ada yang menganggap ini sebagai manuver politik oleh Presiden Trump, yang bertujuan untuk meredakan suara kanan sebelum pilihan raya presiden 2020 yang akan datang.
Dan kemudian ada maklumat yang salah yang disebarkan oleh Trump dengan komennya yang pelik: "Saya tidak menggunakan insulin. Sekiranya saya? Hah? Saya tidak pernah memikirkannya. " Tidak ada bukti bahawa dia diserang diabetes atau perlu mempertimbangkan untuk mengambil insulin, yang boleh membawa maut kepada mereka yang tidak memerlukannya.
Pada dasarnya, dia meremehkan pentingnya ubat penahan hidup ini, membuatnya menjadi pilihan gaya hidup lain yang berpikiran sehat, seperti memilih untuk mengambil vitamin. Ini berpotensi menambah stigma dan kekeliruan yang wujud mengenai diabetes di seluruh dunia.
Kesalahan itu tidak disengajakan, kerana pada peringkat dasar ini merupakan tonggak bagi orang yang menghidap diabetes: Perubahan dasar Medicare mengenai harga insulin ini merupakan langkah besar ke arah yang benar.
.jpg)
.jpg)
