Perlindungan Bahagian D Medicare: Adakah Dadah Saya Dilindungi?

Medicare Part D adalah program ubat preskripsi yang ditawarkan oleh rancangan insurans swasta. Pelan Medicare Advantage (Bahagian C) juga menyediakan liputan ubat.

Menurut Kaiser Family Foundation, 70 peratus atau kira-kira 45 juta penerima Medicare yang layak didaftarkan dalam rancangan Bahagian D. Sebilangan besar mereka yang mendaftar dalam rancangan Bahagian D, 58 peratus, memilih rancangan mandiri.

Pada tahun 2020, hanya lima rancangan yang memberi liputan kepada 88 peratus daripada anggota Bahagian D. Setiap rancangan swasta yang menawarkan Bahagian D mesti disetujui oleh Medicare.

Teruskan membaca untuk mengetahui apa itu Medicare Part D, apa yang dibahasnya, dan bagaimana mengetahui apa yang akan anda bayar pada tahun 2021.

Apa itu Medicare Bahagian D?

Medicare mempunyai beberapa bahagian, masing-masing menawarkan faedah yang berbeza untuk membantu membayar kos yang berkaitan dengan penjagaan kesihatan, termasuk ubat-ubatan preskripsi. Walaupun bahagian Medicare A dan B keduanya menawarkan beberapa liputan ubat preskripsi, ia tidak merangkumi ubat-ubatan yang anda ambil di rumah.

Bahagian D memberikan liputan ubat preskripsi yang paling komprehensif untuk keperluan pesakit luar. Bahagian D merangkumi ubat-ubatan yang anda dapatkan di farmasi tempatan, pesanan mel, atau farmasi lain.

Anda mesti mendaftar di Medicare Bahagian A atau Bahagian B untuk menyertai rancangan Bahagian D, dan rancangan Bahagian D individu menawarkan tahap liputan yang berbeza.

Pelan yang anda pilih akan menentukan berapa banyak yang anda bayar. Bayaran seperti copays, courance, dan deductibles berdasarkan perkara seperti tempat tinggal anda, pendapatan anda, dan ubat-ubatan yang anda ambil.

Ubat apa yang dilindungi oleh Medicare Bahagian D?

Liputan ubat berbeza dari rancangan ke rancangan. Semua rancangan mempunyai senarai ubat terlindung yang disebut formulari.

Ini adalah pengelompokan semua ubat yang dirangkumi oleh rancangan tersebut. Semasa memilih rancangan, pastikan untuk menyenaraikan ubat yang anda ambil atau tinjau formula untuk memastikan ubat anda ada.

Medicare juga memerlukan semua rancangan untuk merangkumi beberapa jenis ubat tertentu dan merangkumi sekurang-kurangnya dua ubat dari kategori ubat yang paling ditetapkan.

Semua rancangan Bahagian D mesti merangkumi kelas ubat berikut:

• Ubat HIV
• antidepresan
• ubat rawatan barah
• imunosupresan
• antikonvulsan
• antipsikotik

Medicare tidak merangkumi ubat-ubatan tertentu seperti:

• ubat penurunan berat badan atau kenaikan berat badan
• rawatan keguguran rambut
• ubat kesuburan
• ubat over-the-counter
• makanan tambahan

Kos ubat Medicare terus meningkat sejak dekad yang lalu. Dalam beberapa tahun terakhir, beberapa ubat yang paling popular mengalami kenaikan harga melebihi kadar inflasi.

Sebagai contoh, apixaban (Eliquis), pengencer darah yang digunakan oleh lebih daripada 1 juta penerima Medicare, harganya meningkat lebih dari 9 peratus antara 2016 dan 2017.

Ini penting kerana jaminan wang anda adalah peratus daripada harga senarai ubat yang anda beli, jadi jika anda mengambil ubat tertentu, kos anda mungkin lebih tinggi dari tahun ke tahun apabila harga ubat meningkat.

Juga, jika anda tinggal di lokasi yang berlainan sepanjang tahun, penting untuk memilih rancangan yang membolehkan anda mengisi ubat anda di mana-mana farmasi. Beberapa rancangan mungkin menghadkan anda ke satu farmasi.

Medicare mempunyai alat untuk membantu anda memilih rancangan Bahagian D berdasarkan kod ZIP dan ubat-ubatan yang anda ambil. Alat ini membantu anda membandingkan liputan dan kos pelbagai rancangan di kawasan anda. Anda akan ditanya beberapa soalan termasuk poskod anda, jenis liputan yang anda kaji, dan ubat preskripsi yang anda ambil.

Apakah sistem peringkat untuk Medicare Bahagian D?

Setiap formula Bahagian D mempunyai sistem peringkat atau langkah. Anggaplah ia sebagai piramid. Ubat-ubatan di bahagian bawah piramid lebih murah dan ubat-ubatan di bahagian paling atas adalah yang paling mahal. Sebilangan besar rancangan mempunyai empat hingga enam peringkat.

Sistem bahagian d tahap Medicare

Inilah cara sistem peringkat formulatif berfungsi:

• Tahap 1: ubat generik pilihan (kos terendah)
• Tahap 2: ubat jenama terkenal (kos lebih tinggi)
• Tahap 3: ubat jenama yang tidak disukai
• Tahap 4 dan lebih tinggi: ubat khas, pilihan, kos tinggi

Ubat pada peringkat boleh berbeza untuk setiap rancangan, jadi ada baiknya mengetahui di mana ubat-ubatan anda termasuk dalam sistem peringkat dari rancangan khusus yang anda pertimbangkan. Copays dan wang syiling boleh berbeza-beza berdasarkan tahap tahap juga.

Bolehkah anda membuat rayuan sekiranya ubat anda tidak dilindungi?

Dalam beberapa kes, jika ubat anda tidak dilindungi atau jika liputan diturunkan untuk ubat anda, anda boleh meminta pengecualian kepada rancangan tersebut. Anda boleh menghubungi nombor kad anda untuk rancangan anda atau menggunakan senarai kenalan Medicare yang mungkin dapat membantu anda.

Doktor anda mungkin perlu menulis surat untuk menjelaskan perlunya anda mengambil ubat tersebut. Terdapat lima tahap rayuan. Setiap kali anda mengemukakan rayuan, pastikan anda menyimpan rekod untuk diri sendiri. Tambahkan maklumat tambahan yang mungkin berguna dalam membuat keputusan untuk menutup ubat.

Keputusan mengenai menutup ubat-ubatan yang tidak berdasarkan formula dibuat secara individu.

Adakah Medicare Bahagian D merangkumi ubat generik?

Semua rancangan Bahagian D merangkumi ubat generik dan jenama dengan menggunakan sistem peringkat formal. Generik Tahap 1 umumnya disukai kerana rancangan dan copay biasanya yang paling rendah.

Perlu diingat bahawa setiap rancangan mempunyai generik yang berbeza dalam formulator peringkat mereka, jadi penting untuk memastikan ubat yang anda ambil ada dalam senarai. Sekiranya ubat tidak ada dalam senarai formula, tanyakan di farmasi anda berapa kos untuk membeli ubat tersebut tanpa Bahagian D.

Juga, rancangan dapat mengubah ubat-ubatan yang mereka tawarkan mengikut peringkat mereka. Penting untuk memeriksa setiap tahun semasa pendaftaran terbuka tahunan sebelum anda mendaftar rancangan Bahagian D untuk memastikan rancangan anda masih merangkumi ubat-ubatan yang anda ambil.

Berapakah kos Medicare Part D?

Terdapat beberapa faktor yang menentukan bagaimana kos Bahagian D dikira, termasuk kos di luar poket seperti potongan, premium, insurans syiling, dan pembayaran balik.

Sebagai tambahan kepada kos ini, Bahagian D mempunyai premium selain premium yang anda bayar untuk bahagian Medicare asal anda.

Faktor yang menentukan berapa banyak yang akan anda bayar untuk Medicare Part D dan ubat preskripsi anda termasuk:

Boleh ditolak

Pada tahun 2021, garis panduan mengatakan bahawa pemotongan tidak boleh melebihi $ 445 untuk mana-mana rancangan Bahagian D.

Anda boleh memilih rancangan yang boleh ditolak $ 0 berdasarkan ubat yang anda ambil. Sebagai contoh, beberapa rancangan Bahagian D menawarkan ubat tahap 1 dan 2 tanpa dapat dikurangkan.

Premium

Premium adalah bayaran bulanan yang anda bayar untuk dimasukkan dalam rancangan Bahagian D tertentu. Kadar premium bulanan purata nasional 2021 adalah sekitar $ 33.06.

Copays

Copayment atau copay adalah bayaran yang anda bayar untuk ubat individu. Copays ditetapkan mengikut rancangan yang anda pilih dan ubat-ubatan yang anda ambil.

Insurans Bersama

Kos insurans ditentukan oleh rancangan spesifik yang anda pilih dan di mana tahap rawatan individu anda.

Coinsurance akan menjadi peratusan dari kos ubat. Setelah anda memenuhi syarat pemotongan, anda akan mula membayar yuran ini jika rancangan Bahagian D yang anda pilih memerlukannya.

Lubang donat

"Lubang donat" atau jurang liputan untuk rancangan Bahagian D juga mempengaruhi jumlah yang anda bayar setiap tahun.

Pada tahun 2021, anda akan memasuki lubang donat apabila anda telah menghabiskan $ 4,130. Semasa anda berada dalam kesenjangan, anda perlu membayar 25 peratus daripada kos untuk ubat-ubatan preskripsi sehingga anda mencapai $ 6,550 dalam kos di luar poket.

Walau bagaimanapun, ubat-ubatan jenama sangat banyak didedahkan semasa anda berada dalam jurang. Selepas ini, anda akan membayar copay 5 peratus untuk baki masa kerana anda layak mendapat perlindungan bencana.

Untuk mendapatkan bantuan membayar kos ubat preskripsi anda, lihat apakah anda memenuhi syarat untuk Bantuan Tambahan Medicare dengan menghubungi Program Bantuan Insurans Kesihatan Negeri (SHIP), pejabat Medicaid negeri anda, atau menghubungi Medicare di 800-633-4227.

Di mana awak tinggal

Pelan Bahagian D individu yang tersedia untuk anda bergantung pada tempat anda tinggal, dan kosnya berbeza mengikut rancangan. Pelan yang berbeza ditawarkan di lokasi yang berlainan, dan biaya dapat sangat berbeza.

Ubat yang anda ambil

Kos ubat berbeza-beza berdasarkan rancangan Bahagian D yang anda pilih, tahap ubat masuk, dan jika ada pilihan generik.

Pendapatan anda

Sekiranya pendapatan anda adalah jumlah tertentu, anda akan diminta untuk membayar yuran tambahan yang disebut amaun pelarasan bulanan yang berkaitan dengan pendapatan Bahagian D (Bahagian D IRMAA) terus ke Medicare. Bayaran ini adalah tambahan kepada premium Bahagian D bulanan anda. Anda akan diberitahu sekiranya anda diminta membayar Bahagian D IRMAA.

Medicare Bahagian D Denda pendaftaran lewat

Walaupun liputan Bahagian D adalah pilihan, Medicare menghendaki anda mempunyai sekurang-kurangnya liputan ubat preskripsi asas dalam tempoh 63 hari sejak anda layak mendapat Medicare. Sekiranya tidak, anda akan dikenakan hukuman pendaftaran lewat.

• Denda pendaftaran akhir Bahagian D. Bayaran tetap ini adalah 1 peratus daripada kos premium preskripsi bulanan purata, dikalikan dengan jumlah bulan yang anda terlambat mendaftar. Sekiranya anda mendaftar lewat, anda akan selalu membayar denda sebagai tambahan kepada premium Bahagian D dan kos lain.
• Elakkan hukuman pendaftaran lewat. Sekiranya anda mempunyai liputan ubat preskripsi dari majikan, kesatuan pekerja, Pentadbiran Veteran, atau rancangan kesihatan anda yang lain, anda boleh menyimpan rancangan tersebut jika menawarkan sekurang-kurangnya asas yang diperlukan atau "liputan yang boleh dipercayai" berdasarkan garis panduan Medicare.
• Daftar walaupun anda tidak mengambil ubat. Walaupun anda tidak mengambil ubat preskripsi ketika anda layak untuk mendapat Bahagian D, adalah penting untuk mendaftar ke rancangan Bahagian D yang murah untuk mengelakkan hukuman di masa depan.

Siapa yang layak untuk Medicare Bahagian D?

Syarat kelayakan Bahagian D adalah sama dengan syarat untuk Medicare asli dan termasuk mereka yang:

• berumur 65 tahun ke atas
• telah menerima pembayaran kecacatan Jaminan Sosial sekurang-kurangnya 24 bulan
• mempunyai diagnosis sklerosis lateral amyotrophic (ALS)
• mempunyai diagnosis penyakit buah pinggang peringkat akhir (ESRD) atau kegagalan buah pinggang
• telah mendapat kecacatan Jaminan Sosial sekurang-kurangnya 24 bulan

Anda boleh membeli pelan ubat Bahagian D mandiri berdasarkan keperluan ubat anda atau mendapatkan liputan Bahagian D melalui rancangan Medicare Advantage (Bahagian C).

Pendaftaran terbuka untuk menyertai rancangan Bahagian D bermula 15 Oktober dan berlangsung hingga 7 Disember. Setiap tahun selama ini, anda boleh menyertai rancangan Bahagian D baru atau menukar rancangan semasa anda ke rancangan lain.

Dari 1 Januari hingga 31 Mac setiap tahun, anda boleh menukar pelan Medicare Advantage anda dengan liputan Bahagian D. Anda juga boleh beralih ke pelan Medicare asal dari rancangan Advantage selama ini.

Bantu membayar ubat preskripsi anda

Anda dapat menjimatkan kos dengan Medicare yang asal jika anda mempunyai rancangan Medigap untuk membantu membayar sebahagian daripada kos yang tidak mencukupi.

Bergantung pada ubat yang anda ambil, ada baiknya anda membuat perbandingan kos antara Bahagian D dengan Medigap dan pelan Medicare Advantage yang merangkumi liputan ubat preskripsi.

Medicare juga mempunyai program yang disebut Bantuan Tambahan untuk orang yang mempunyai sumber daya yang terbatas atau yang memerlukan bantuan untuk membayar kos Bahagian D mereka. Anda mungkin layak sekiranya memenuhi syarat pendapatan, menggunakan Medicaid, atau memenuhi standard kelayakan lain.

Beberapa syarikat farmaseutikal menawarkan ubat dengan kos yang rendah untuk orang yang memenuhi syarat. Sekiranya anda menghadapi masalah untuk membayar ubat preskripsi anda, cuba hubungi pengeluar untuk mengetahui apakah mereka mempunyai program bantuan.

The takeaway

Liputan ubat preskripsi Medicare Part D menjimatkan wang berjuta-juta rakyat Amerika untuk kos ubat preskripsi setiap tahun.

Pelan berbeza mengikut lokasi dan kos anda akan bergantung pada jenis rancangan yang anda pilih, tahap formalnya, kos lain dari luar poket, dan premium.

Bandingkan rancangan termasuk rancangan Advantage, pelan mandiri Medicare Part D, dan Medicare Part D dengan rancangan Medigap untuk membantu memilih pilihan terbaik untuk keperluan anda.

Artikel ini dikemas kini pada 20 November 2020, untuk mencerminkan maklumat Medicare 2021.